CULPRIT-SHOCK study

SUMMARY The treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction concomitant with the presence of multivessel disease has been studied in several recent studies with the purpose of defining the need, as well as the best moment to approach residual lesions. However, such studies included only stable patients. The best therapeutic approach to cardiogenic shock secondary to acute coronary syndrome, however, remains controversial, but there are recommendations from specialists for revascularization that include non-event related injuries. Recently published, the CULPRIT-SHOCK study showed benefit of the initial approach only of the injury blamed for the acute event, in view of the multivessel percutaneous intervention, in the context of cardiogenic shock. In this perspective, the authors discuss the work in question, regarding methodological questions, limitations and clinical applicability.

RESUMO O tratamento de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST concomitante à presença de doença multiarterial tem sido estudado em vários estudos recentes com o objetivo de definir a necessidade, bem como o melhor momento, de abordagem das lesões residuais. No entanto, tais estudos incluíam apenas pacientes estáveis. A melhor abordagem terapêutica do choque cardiogênico secundário à síndrome coronariana aguda, no entanto, ainda permanece controversa, havendo porém recomendação de especialistas para uma revascularização que inclua as lesões não relacionadas ao evento. Publicado recentemente, o estudo CULPRIT-SHOCK mostrou benefício da abordagem inicial apenas da lesão culpada pelo evento agudo, perante a intervenção percutânea multiarterial, no contexto do choque cardiogênico. No presente ponto de vista, os autores discutem o trabalho em questão, no que concerne a questões metodológicas, limitações e aplicabilidade clínica.

Intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock: state of the art / Balão intra-aórtico no choque cardiogênico: o estado da arte

ABSTRACT The clinical definition of cardiogenic shock is that of a low cardiac output and evidence of tissue hypoxia in the presence of adequate blood volume. Cardiogenic shock is the main cause of death related to acute myocardial infarction (AMI), with a mortality rate of 45-70% in the absence of aggressive and highly specialized technical care. The intra-aortic balloon pump (IABP) is one of the most widely used mechanical assisting devices. During the last two decades, about 42% of patients with AMI who evolved with cardiogenic shock received mechanical circulatory assistance with IABP. Its clinical indication has been based on non-randomized studies and registry data. Recent studies have shown that the use of IABP did not reduce 30-day mortality in patients with AMI and cardiogenic shock treated with the strategy of early myocardial revascularization as the planned primary objective. The guidelines of the American Heart Association and of the European Society of Cardiology have reassessed their recommendations based on the results of meta-analyzes, including the IABP-SCHOCK II Trial study, which did not evidence an increase in survival of patients who received mechanical support with IABP. This review article addresses the clinical impact of IABP use in the cardiogenic shock caused by AMI.

RESUMO A definição clínica de choque cardiogênico é a de um quadro de baixo débito cardíaco e evidência de hipóxia tecidual, na presença de volemia adequada. O choque cardiogênico representa a principal causa de óbito relacionada ao infarto agudo do miocárdio (IAM), com índice de mortalidade em torno de 45% a 70%, na ausência de cuidados técnicos agressivos e altamente especializados. O balão intra-aórtico (BIA) é um dos dispositivos de assistência mecânica mais utilizados no mundo. Nas duas últimas décadas, cerca de 42% dos pacientes com IAM, que evoluíram com choque cardiogênico, receberam assistência circulatória mecânica com BIA. Sua indicação clínica tem sido baseada em estudos não randomizados e dados de registro. Estudos recentes têm demonstrado que o uso do BIA não reduziu a mortalidade hospitalar (30 dias) em pacientes com IAM e choque cardiogênico, tratados com a estratégia de revascularização precoce do miocárdio como objetivo primário planejado. As diretrizes da Associação Americana de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Cardiologia reavaliaram suas recomendações, baseadas nos resultados de metanálises, incluindo o estudo IABP-SCHOCK II Trial, que não evidenciou aumento na sobrevida de pacientes que receberam suporte mecânico com BIA. Este artigo de revisão aborda o impacto clínico do uso do BIA no choque cardiogênico ocasionado pelo IAM.

Successful implantation of percutaneous left ventricular assist device [impella 2.5] in AFIC/NIHD - first time in Pakistan

Impella 2.5 is a miniaturized percutaneously inserted left ventricular assist device [LVAD] that can be placed via a retrograde approach across the aortic valve using a femoral arterial access. It helps in reducing the cardiac workload and provides circulatory assistance and protection to the myocardium and vital organs in patients with severe left ventricular systolic dysfunction. It has been used in patients with heart failure, cardiogenic shock [CS], and high-risk patients undergoing percutaneous intervention [PCI].We report here our experience using an Impella 2.5 catheter in a patient with high-risk percutaneous intervention [PCI]

Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch / Choque cardiogênico decorrente de cardiomiopatia isquêmica associada à interrupção do arco aórtico

Acute pulmonary edema is a serious event. Its occurrence in association with interrupted aortic arch and coronary heart disease is rare. Recently, an old patient developed cardiogenic shock and acute pulmonary edema due to acute coronary insufficiency, associated with interrupted aortic arch. The coronary angiography revealed occlusion of the right coronary artery and 95% obstruction in the left main coronary artery, associated with interruption of the descending aorta. Coronary artery bypass graft was performed, without extracorporeal circulation, to the anterior descending coronary artery. We discuss the initial management, given the seriousness of the case.

A associação de interrupção do arco aórtico e doença coronária é rara. Entretanto, recentemente nos deparamos com um paciente nessa condição, que culminou com choque cardiogênico e edema agudo de pulmão. A finalidade desta comunicação breve é transmitirmos e discutirmos se a conduta adotada foi a mais indicada. Sua coronária direita estava 100% ocluída e havia obstrução de 95% em tronco de coronária esquerda, associada à interrupção de aorta descendente. Realizamos apenas enxerto de veia safena para ramo da coronária esquerda, sem circulação extracorpórea. O paciente apresentou boa evolução imediata. Destacamos a conduta inicial adotada, diante da gravidade do caso.

Safety and effectiveness of combined percutaneous coronary angioplasty and aortic valvuloplasty in an elderly patient with cardiogenic shock: effect on concomitant severe mitral regurgitation

An 80-year-old diabetic man with severe aortic stenosis was admitted to our hospital for cardiogenic shock complicating non-ST-elevation myocardial infarction. Echocardiographic evaluation showed also a severe degree of both left ventricular dysfunction and mitral regurgitation. The patient was initially stabilized with inotropes and mechanical ventilation was necessary because of concurrent pulmonary edema. The day after, he was submitted to coronary angiography showing bivessel coronary disease. Given the high estimated operative risk, the patient was treated with angioplasty and bare metal stent implantation on both right coronary and circumflex artery; contemporarily, balloon aortic valvuloplasty [BAV] was performed with anterograde technique, obtaining a significant increase in planimetric valve area and reduction in transvalvular peak gradient. Few days after the procedure echocardiogram showed an increase in left ventricular ejection fraction, moderate aortic stenosis with mild regurgitation and moderate mitral regurgitation. Hemodynamic and clinical stabilization were also obtained, allowing amine support discontinuation and weaning from mechanical ventilation. At three months follow-up, the patient reported a further clinical improvement from discharge, and echocardiographic evaluation showed moderate aortic stenosis and an additional increase in left ventricular function and decrease in mitral regurgitation degree. In conclusion, combined BAV and coronary angioplasty were associated in our patient with hemodynamic and clinical stabilization as well as with a significant reduction in transvalvular aortic gradient and mitral regurgitation and an increase in left ventricular ejection fraction both in-hospital and at three month followup; this case suggests that these procedures are feasible even in hemodynamically unstable patients and are associated with a significant improvement in quality of life.

Assistência circulatória em choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio / Circulatory support in cardiogenic shock after acute myocardial infarction

Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é alta. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o balão intra-aórtico que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Relato de caso com dois dias de dor precordial opressiva e intensa, irradiada para membro superior esquerdo. ECG com supradesnivelamento anterior. Realizado angioplastia e implante de stent na artéria descendente anterior. Evolução com choque cardiogênico refratário ao uso de drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Foram realizadas medidas hemodinâmicas e decidiu-se pela colocação do Impella® 2,5 por via percutânea para assistência circulatória.

Mortality is high in patients with acute coronary failure and cardiogenic shock. The most commonly used device for hemodynamic support is the intra-aortic balloon, which, however, may be insufficient in patients with refractory cardiogenic shock. This is a case report of a patient complaining of two days of intense and oppressive chest pain, radiating to the left arm. The ECG showed ST elevation. The patient was submitted to angioplasty and stent implant in the anterior descending artery and developed cardiogenic shock refractory to vasoactive drugs and intra-aortic balloon. Hemodynamic measures were carried out and we chose to use an Impella 2.5 device, by percutaneous route, for circulatory support.

Puente al trasplante de 4 semanas utilizando el sistema de asistencia ventricular Levitronix Centrimag® en el shock cardiogénico post-infarto al miocardio: Caso clínico / Four-week Levitronix Centrimag® bridge-to-transplant for post myocardial infarction cardiogenic shock: A case report

Cardiogenic shock after myocardial infarction has a high mortality even if early revascularization is achieved. Biventricular assist devices have not been used in Chile in this critical setting. We report a case of a 55 year-old diabetic man who suffered an acute chest pain and ventricular fibrillation. Prompt outside hospital defibrillation/ reanimation restored pulse and allowed emergency room transfer on mechanical ventilation. Electrocardiogram showed an anterior myocardial infarction and early revascularization was achieved by anterior descending artery angioplasty. However, severe cardiogenic shock continued in spite of inotropic and intra aortic balloon pump support. Levitronix Centrimag® biventricular mechanical circulatory support was inserted during reanimation for recurrent ventricular fibrillation and the patient listed for urgent cardiac transplantation upon stabilization. Heart transplantation was performed successfully 28 days later and the patient was discharged after a 21-day recovery period. Twelve months after transplant the patient is in NYHA functional class I with normal biventricular function. Levitronix Centrimag® biventricular mechanical circulatory support could be used successfully as a bridge-to-transplant for myocardial infarction cardiogenic shock.

Trauma torácico: análise de 124 pacientes submetidos à toracotomia / Thoracic trauma: analysis of 124 patients who underwent thoracotomy

OBJETIVO: Analisar os pacientes submetidos à toracotomia para o tratamento de traumatismo torácico. MÉTODOS: Estudo retrospectivo por meio da análise de prontuários nos dois principais hospitais de referência para trauma em adultos desta cidade, por um período de cinco anos, interessando dados epidemiológicos, agente causal, indicações, tipo de incisão, classificação do escore anatômico do trauma, fatores prognósticos e a mortalidade. RESULTADOS: Foi analisado neste estudo 124 pacientes submetidos à toracotomia com idade média de 28 anos, tendo como o agente causal mais incidente a arma branca (68 por cento dos casos). A principal indicação da toracotomia foi hemotórax maciço com 50,7 por cento dos casos, seguido de choque cardiogênico ou hipovolêmico com 48,4 por cento. Ocorreram 28 óbitos (20,6 por cento), sendo que os pacientes com lesões de veia cava (cinco pacientes) e aorta (dois pacientes) tiveram uma mortalidade de 100 por cento. Observou-se uma maior mortalidade em pacientes com escore anatômico do trauma superior a 14 (p=0,004) e maior quantidade de sangue transfundido (p=0,090). CONCLUSÃO: O perfil do paciente que foi vítima de traumatismo torácico e submetido à toracotomia exploradora é o seguinte: jovem, do sexo masculino e vítima de trauma por arma branca. Os fatores que mais contribuíram para o êxito letal foram o elevado escore anatômico do trauma e a associação com lesões vasculares importantes, como da artéria aorta e veia cava.

OBJECTIVE: To analyze patients who underwent thoracotomy for the treatment of chest trauma in the City of Manaus. METHODS: We performed a retrospective study through analyzed records in the two main reference hospitals for trauma adults in this city during a period of 5 years. We considered for this study the epidemiological data, causal agent, type of incision, anatomical classification score of trauma, prognostic factors and mortality. RESULTS: We analyzed 124 patients who underwent thoracotomy with a mean age of 28 years. Stab wounds were the most common casual agent (68 percent). The main indication for thoracotomy was massive hemothorax with 50.7 percent of cases, followed by cardiogenic or hypovolemic shock with 48.4 percent. There were 28 deaths (20.6 percent). Patients with vena cava injuries (5 patients) and aorta lesions (2 patients) had 100 percent mortality rate. There was a higher mortality in patients with major index of trauma (p = 0004), and largest quantity of blood transfused (p = 0090). CONCLUSION: Thoracic trauma patients submitted to exploratory thoracotomy were young, males and victims of stab wound trauma. The most contributing death factors were the lethal anatomical score, more than 15 points, and the association with major vascular lesions, as the aorta and vena cava.

Transplante cardíaco pediátrico em vigência de choque cardiogênico refratário: análise crítica da viabilidade, aplicabilidade e resultados / Pediatric heart transplantation in refractory cardiogenic shock: a critical analysis of feasibility, applicability and results

FUNDAMENTO: Considerando crianças com miocardiopatia dilatada, na lista de espera de transplante de coração, podemos avaliar a gravidade do quadro hemodinâmico desses pacientes. Alguns apresentam choque cardiogênico e um elevado índice de mortalidade. Mesmo com suporte inotrópico e respiratório, o transplante de coração é considerado uma condição de extrema gravidade. OBJETIVO: Apresentar nossa experiência com crianças na circunstância de transplante cardíaco em vigência de choque cardiogênico refratário, procurando analisar a viabilidade, a aplicabilidade e os resultados desses transplantes. MÉTODOS: De março de 2001 a fevereiro de 2004, 22 crianças com miocardiopatia dilatada, previamente registradas na lista de transplante, apresentaram choque cardiogênico, necessitando transferência para unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, intubação e suporte inotrópico. As idades variaram de 11 meses a 11 anos (média = 4,3 idade), com 55 por cento do sexo masculino; 14 poderiam ser listados como prioridade clínica e os outros 8 foram excluídos da lista de espera em razão de condição clínica desfavorável. RESULTADOS: Oito transplantes de coração foram executados, 6 crianças faleceram na fila de espera (42,9 por cento). Duas crianças faleceram (25 por cento) após o transplante; as outras 6 receberam alta hospitalar com boas condições clínicas. As duas principais complicação são rejeição, em 4 casos, e infecção, em 5 casos. Dois apresentaram complicações neurológicas, com recuperação total em um dos casos. CONCLUSÃO: Crianças com miocardiopatia e choque cardiogênico necessitam de transplante imediato; somente 57,1 por cento podiam ser transplantadas, com mortalidade de 25 por cento. Daquelas que sobreviveram ao transplante, a evolução clínica foi boa, similar às crianças transplantas em cirurgias eletivas.

BACKGROUND: In children with dilated cardiomyopathy who are on the waiting list for heart transplantation, we evaluate the seriousness of their hemodynamic conditions. Some develop cardiogenic shock, and the mortality rate is high. Even with inotropic and respiratory support, heart transplantation is considered an extremely grave circumstance. OBJECTIVE: The objective of this study is to report on our experience with children in this condition, in an attempt to analyze the viability, applicability and results of heart transplantation in these children. METHODS: From March 2001 to February 2004, 22 children with dilated cardiomyopathy who were on the waiting list for heart transplantation developed cardiogenic shock, requiring transfer to pediatric intensive care unit (ICU), intubation and inotropic support. Their ages ranged from 11 months to 11 years (mean age: 4.3 years), 55 percent were males, 14 could be listed as clinical priority, and the remaining 8 were removed from the waiting list due to their unfavorable clinical conditions. RESULTS: Eight heart transplantations were performed, and 6 children died while on the waiting list (42.9 percent). Two children died (25 percent) after transplantation and the remaining 6 were discharged from hospital in good clinical condition. The two main complications were organ rejection in 4 cases and infection in 5 cases. Two patients developed neurological complications, and one of them fully recovered. CONCLUSION: Children with cardiomyopathy and cardiogenic shock require immediate heart transplantation; only 57.1 percent could be transplanted, with an early 25 percent mortality rate. Those who survived transplantation showed good clinical progress, similar to that of children transplanted on an elective basis.

Tratamento cirúrgico de teratoma intrapericárdico em lactente / Intrapericardic surgical treatment of teratoma in infant

Os tumores cardíacos intrapericárdicos são pouco freqüentes, porém, as manifestações clínicas podem ser graves, até com sintomas de baixo débito ou choque cardiogênico, dependendo da localização do tumor. Relatamos o caso de um lactente com três meses de idade, que apresentou na evolução choque cardiogênico, em decorrência de um tumor intrapericárdico, comprimindo o átrio direito e a veia cava superior. Indicada operação de urgência para ressecção da massa tumoral, apresentou adequada evolução até seis meses de pós-operatório.

The intrapericardic cardiac tumors are infrequent; however, the clinical manifestations can be serious, even with symptoms of low cardiac output or cardiogenic shock, depending on the localization of the tumor. We report the case of a 3-month-old infant who progressed to cardiogenic shock due to an intrapericardic tumor compressing the right atrium and the vena cava superior. Emergent surgery for resection of the tumor mass was recommended. The patient had a 6-month uneventful postoperative course.

Valor del ECMO en el tratamiento del shock cardiogénico refractario posoperatorio / Value of ECMO in the treatment of refractory postoperative cardiogenic shock

Este estudio presenta los resultados del uso de circulación extracorpórea con oxigenador de membrana (ECMO) para el tratamiento del shock cardiogénico posoperatorio en 219 pacientes operados en el Herzzentrum Leipzig entre 1997 y 2002. Durante la hospitalización, el 61 por ciento de los pacientes fueron desconectados exitosamente y el 24 por ciento fueron dados de alta. Las variables predictoras de sobrevida hospitalaria fueron la edad, la ausencia de infarto preoperatorio, la ausencia de diabetes, el uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) y el tipo de cirugía realizada. A pesar de que el ECMO está asociado con una morbimortalidad significativa, se ofrece a pacientes que de otra manera fallecerían.

Simultaneous kissing stents for the treatment of left main stenosis in cardiogenic shock

Significant narrowing of the left main coronary artery puts the patient at high risk, since occlusion of this vessel, if unprotected by collateral flow or a patent bypass graft to either the left anterior descending or circumflex artery, compromises flow to approximately 75% of the left ventricle. Percutaneous coronary intervention of left main coronary artery may be the only life saving procedure. There are limited data on the general use of percutaneous intervention [PCI] in patients with acute myocardial infarction [MI] due to left main disease. Small series have noted in-hospital mortality rates of 30 to 35 percent following PCI with or without stenting. Moreover, cardiogenic shock secondary to acute MI, in patients with left main coronary artery disease, carries a very high mortality. Treatment options are limited especially when emergent coronary artery bypass surgery is not an option. We report a case of emergency angioplasty of left main coronary artery with simultaneous kissing stent technique in cardiogenic shock

Estado actual de los sistemas de soporte circulatorio mecánico: State of the art / Circulatory mechanical support. State of the art

Despite advances in medical treatment, the prognosis of advanced heart failure remains poor. The number of hospitalizations for heart failure exacerbations continues to increase and most patients will ultimately die of complications related to heart failure. Implantable left ventricular assist devices (LVAD) are currently in use throughout the world with increasing frequency. This paper is a comprehensive review about mechanical support, focusing on a general description of the differents LVAD, complications and mortality.

Cuerpo extraño en corazón. Presentación de 1 caso / Foreign body in heart. A case report

Se reporta el caso de un paciente que ingresa al Hospital General Provincial Docente Carlos Manuel de Céspedes, de Bayamo, provincia Granma, con un cuadro de shock cardiogénico por taponamiento cardíaco, a causa de un fragmento de un Kirschner, el cual migró desde la clavícula derecha hasta introducirse en el miocardio. El tratamiento inicial fue conservador (pericardiocentesis), y un mes después se efectúa la toracotomía con extracción del cuerpo extraño. La evolución posoperatoria y su seguimiento durante 2 años ha sido buena(AU)

The case of a patient that was admitted in Carlos Manuel de Céspedes Provincial General Teaching Hospital, in Bayamo, Granma province, with a picture of cardiogenic shock due to cardiac tamponade caused by a Kirschner's fragment, which migrated from the right clavicle to the myocardium, is reported. The initial treatment was conservative (pericardiocentesis) and thoracotomy with extraction of the foreign body was performed a month later. The postoperative evolution and the follow-up during 2 years have been good(AU)

Glial reaction in the hippocampus after global cardiogenic ischemia

Many experimental surgerical procedures have been perfomed in the analyse of the phenomenon of brain trophism and plasticity, however undesirable intercorrence can occour leading to specific changes in the results that should be taken into attention. To study this issue we have promoted a transient cardiogenic interruption of the blood flow together with a transient occlusion of the bilateral common carotid arteries (2VO) in rats and analysed the state of activation of astrocyte and microglia by means of the glial fibrillary acidic protein (GFAP) and OX42 immunohistochemistry, respectively. Rats were submitted to incomplete global cerebral ischemia (IGCI) by occlusion of the bilateral carotid arteries for 30 minutes. During the IGCI surgical, some rats received a higher dose of the chloral hydrate anaesthesia which promoted a cardiogenic interruption of the blood flow (CIBF) for a period of 10 minutes followed by and prompt reperfusion. During that period, animals were submited to a cardiac massage and ventilated. Sham operation were made in control animals. Rats were killed and their brains processed 14 days after the surgery. The animals that have received a IGCI showed a slight astroglial and microglial reaction in all subfields of the hippocampal formation, however the animal submitted to CIBF showed a massive infiltration of the reactive astrocyte and microglia in CA1 subfield. This results demonstrated that a transient occlusion of the bilateral common carotid arteries leads to activation of glial cells in the hippocampus, however this response can be remarkable changed in animal developing a transient systemic hypoperfusion during surgery. Thus, an accurated monitoration of the hemodinamic condition of the animal has to be done in experimental models of brain ischemia and the results have to be analysed in view of this aspect.

Emprego do stent de Palmaz-Schatz na fase aguda do infarto do miocárdio em paciente com choque cardiogênico / Palmaz-Schatz Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction in Patient with Cardiogenic Shock

A 56-year-old female patient underwent myocardial revascularization with three saphenous bypass grafts. One month after surgery she had an acute myocardial infarction with cardiogenic shock and was treated with a Palmaz-Schatz stent implantation in the left main coronary artery (that was occluded) and a PTCA of the graft to the right coronary artery. The in hospital outcome was uneventful and angiographic study after six months showed no restenosis and important improvement in the left ventricular function.

Paciente de 56 anos, submetida à revascularização do miocárdio, com implante de três pontes de safena, apresentou um mês após à cirurgia infarto agudo do miocárdio, evoluindo para choque cardiogênico. Foi implantado stent de Palmaz-Schatz no tronco da coronária esquerda que se encontrava ocluído e realizada angioplastia com cateter balão na ponte de safena para a coronária direita. A evolução hospitalar foi favorável e o reestudo após seis meses mostrou manutenção dos resultados obtidos com o procedimento e importante melhora da função ventricular esquer

Assistência circulatória com bomba centrífuga no choque cardiogênico após cirurgia com extracorpórea / Assisted circulation with centrifugal pump in cardiogenic shock after surgery with extracorporeal

No período de abril a dezembro de 1990, quatro pacientes foram submetidos a utilizaçao de bomba centrífuga, para suporte circulatório. Em todos, foi colocado previamente balao intra-aórtico e feito uso maciço de drogas vasoativas. A primeira paciente apresentava aneurisma de ventriculo esquerdo, com fraçao de ejeçao de 16 por cento no pré-operatório. Após correçao do aneurisma, nao se conseguiu retirála de extracorpórea pelos métodos convencionais. Optou-se, entao, pelo uso de assistência ventricular esquerda, que foi mantida por 48 horas. Teve boa evoluçao, estando, atualmente, no l1( mês de pós-operatório em classe funcional II. O segundo caso foi de paciente submetido a revascularizaçao do miocárdio e troca valvar mitral. No 2( dia de pós-operatório, apresentou oclusao de ponte de safena para descendente anterior, com infarto e parada cardíaca. Massageado, reaberto e recolocado em circulaçao extracorpórea, nao saiu de "bomba". O ventrículo esquerdo apresentava infarto anterior extenso, sendo colocado em assistência ventricular esquerdo como "ponte" para transplante. Após cinco dias de assistência, sem se conseguir doador, apresentou óbito por embolia pulmonar. O terceiro caso foi de paciente com má funçao ventricular esquerda, submetido a revascularizaçao do miocárdio. Também nao se conseguiu retirar de circulaçao extracorpórea. Foi colocado em assistência ventricular esquerda por 32 horas, quando se conseguiu retirar a bomba centrífuga. Esse paciente apresentou distúrbios severos de coagulaçao. Apesar de estável hemodinamicamente, houve piora progressiva da funçao pulmonar, com óbito no 4( dia de pós-operatório. O quarto caso foi de paciente submetido a correçao de aneurisma de ventrículo esquerdo e revascularizaçao do miocárdio. Nao se conseguiu retirar de circulaçao extracorpórea, e optado por assistência ventricular esquerda com bomba centrífuga. Apresentou melhora progressiva de funçao ventricular, sendo possível a retirada da bomba após 60 horas. O paciente faleceu no 35(dia de pós-operatório por complicaçoes respiratórias. Acreditamos que a utilizaçao com maior freqüência e mais precossemente de assitência circulatoria, permitirá uma reduçao da mortalidade global. O uso de ecocardiograma intra-esofágico nos nossos 4 pacientes foi útil na avaliçao da funçao ventricular, fornecendo subsídios para retirada ou nao da assitência.